La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 123/2021 al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Pedro Zenteno Santaella, por violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, a la vida y al acceso a la información en materia de salud, que derivaron en la muerte de una persona adulta mayor, atribuibles a 14 personas servidoras públicas adscritas al Hospital de Alta Especialidad Bicentenario de la Independencia, en Tultitlán, Estado de México, así como a personal del Hospital Centenario de la Revolución Mexicana en el Municipio de Emiliano Zapata, estado de Morelos.
El 29 de noviembre de 2019, la CNDH recibió una queja donde la persona peticionaria señaló que, tras siete días de internamiento en el Hospital Bicentenario, su familiar directo no había recibido la intervención quirúrgica ni los tratamientos necesarios, por lo que la vida del paciente se encontraba en peligro. Por gestiones de este Organismo Público, el ISSSTE informó que se habían practicado al paciente terapia de hemodiálisis e intervención quirúrgica en el pie derecho; no obstante, el 3 de enero de 2020, el mismo Instituto informó a la CNDH que el 24 de diciembre de 2019, la víctima había fallecido a causa de un paro cardiorrespiratorio.
Por estos hechos la Comisión Nacional inició una investigación, de la cual pudo advertir que en el Hospital Centenario, donde la víctima acudió en primera instancia, se practicó una insuficiente valoración médica, se omitió una exploración exhaustiva y la prescripción de tratamiento para la hepatitis que padecía.
También se integraron pruebas suficientes para determinar que, en el caso de la atención brindada en el hospital Bicentenario en Tultitlán, se omitió la realización de una exploración adecuada, no se solicitó la valoración por parte de los especialistas en medicina interna, ni se solicitaron estudios de radiografías o ultrasonidos, para establecer, en su caso, un tratamiento con amputación y que tampoco se prescribió tratamiento para erradicar el diagnóstico de hepatitis C.
Se acreditó que la terapia de reemplazo de la función renal (hemodiálisis) se practicó de forma tardía, aun cuando contaban con los antecedentes clínicos del paciente, y se evidenció que hubo una inadecuada exploración física y un seguimiento impuntual de la evolución del paciente al referir en una nota médica necrosis en tres dedos del pie, cuando ya le habían sido amputados.
La CNDH logró determinar que la inadecuada exploración y seguimiento del paciente, condicionaron la limitada evolución de la extremidad afectada, sometiéndolo en tres ocasiones a procedimientos quirúrgicos que disminuyeron sus posibilidades de recuperación y causaron deterioro físico hasta su fallecimiento.
Además, que las personas servidoras públicas señaladas en la Recomendación no observaron el Reglamento de Servicios Médicos del Instituto, incumplieron el ejercicio de sus funciones para brindar un servicio médico oportuno, de calidad idónea e integral, y que incumplieron con la Norma Oficial que rige los procedimientos para la integración ordenada y completa del expediente médico, afectando con todo ello la legalidad, objetividad, eficiencia, profesionalismo, honradez y respeto con el que deben conducir su desempeño.
Por lo anterior, la CNDH solicita al ISSSTE que se proceda a la reparación integral del daño causado a la víctima y a sus familiares directos, por lo que deberá realizar su inscripción en el Padrón Nacional de Víctimas como lo señala la ley correspondiente, para asegurar el acceso a los recursos de ayuda, asistencia, reparación y se les otorgue atención psicológica y tanatológica que requieran, así como una justa compensación.
Colaborar con el Órgano Interno de Control del ISSSTE en la presentación y seguimiento de la queja en contra de las autoridades responsables de las irregularidades y omisiones en la atención médica que el caso refiere, y presentar una denuncia ante la Fiscalía General de la República.
Asimismo, diseñar e impartir un curso integral dirigido al personal de los hospitales Centenario y Bicentenario del ISSSTE, en materia de derechos humanos, que considere los principios de accesibilidad, disponibilidad y calidad relacionados con el derecho a la salud, así como de la elaboración, integración, uso, manejo, archivo y conservación del expediente clínico y los documentos que lo integran.
Por último, solicita que, cuando así proceda, se exhorte al personal médico de ambos hospitales a someterse a procesos de certificación y recertificación ante los Consejos de Especialidades Médicas para brindar un servicio médico adecuado y profesional, y que se designe a una persona servidora pública de alto nivel de decisión, que funja como enlace con la CNDH para dar seguimiento al cumplimiento de las medidas recomendadas.
La Recomendación 123/2021 ya ha sido debidamente notificada a su destinatario y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.