La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 95/2021 dirigida al director general del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Alejandro Robledo Aburto, por la violación a los derechos humanos a la protección de la salud, al principio del interés superior de la niñez, al acceso a la información en materia de salud y por la afectación al proyecto de vida de una persona menor de edad y de sus familiares directos, cometidos por personas servidoras publicas adscritas al Hospital General de Zona número 1 (HGZ-N1), en San Luis Potosí.
Esta Comisión Nacional recibió una queja en la que se señala cómo el 3 de octubre de 2018 se solicitó la atención médica para la persona menor en el área de Urgencias del HGZ-N1, donde el personal médico que le atendió diagnosticó síndrome de Stevens-Johnson - trastorno grave poco común de la piel y de las membranas mucosas, que comienza con síntomas similares a los de la gripe, seguidos de un sarpullido doloroso que se disemina por todo el cuerpo -, por lo que se indicó que debía ser valorada por el servicio de Terapia Intensiva.
La CNDH logró documentar que la persona internada recibió tratamiento de antibióticos y tópicos para el cuidado cutáneo; sin embargo, dada su condición, se determinó sedarla e intubarla para apoyar su respiración. Días después se presentó un evento adverso de extubación, un paro cardiorrespiratorio, y seis días después, se le detectó un edema cerebral grave, por lo que al octavo día de internamiento se solicitó la intervención quirúrgica para atenderlo.
Los familiares directos de la persona menor acreditaron que en primera instancia recurrieron a una queja, una demanda de amparo y una denuncia que fueron presentadas ante la Comisión Estatal de Arbitraje Médico, el Juzgado de Distrito en turno y la Fiscalía General, respectivamente, todos en el estado de San Luis Potosí.
Esta Comisión Nacional comprobó que, no obstante que se había determinado procedente otorgar una indemnización por negligencia médica, dictaminada por la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de la entidad y el IMSS, no se contó con evidencias que acrediten pago alguno a los familiares de la víctima y, al momento de emitir esta resolución, la denuncia ante el agente del Ministerio Público de la FGR se encontraba en integración, además de que no se cuenta con constancias que acrediten el inicio de algún procedimiento de responsabilidades administrativas ante el Órgano Interno de Control en el IMSS, relacionado con los hechos.
Con las evidencias recabadas, la CNDH constató la inadecuada integración del expediente clínico, al verificarse notas médicas elaboradas fuera de los lineamientos establecidos en la Norma Oficial Mexicana; se comprobó que la actuación de las personas servidoras públicas fue omisa en proporcionar la atención médica especializada, oportuna y adecuada, que se requería y que tampoco se agotaron todos los medios diagnósticos y terapéuticos, más aun tratándose de una persona menor, cuya naturaleza y condición requería de mayores cuidados y atención.
El caso reviste especial gravedad por la condición de niñez de la víctima y por la situación de doble vulnerabilidad en que la ha colocado la omisión del IMSS, al no garantizarle con oportunidad la atención médica especializada y que derivado de ello, actualmente padece discapacidades motrices, afectaciones en su salud física, psíquica y emocional, alterando con ello el desarrollo individual. Además, considera que con las omisiones se incumplió el deber de actuar con legalidad, honradez, lealtad y eficiencia en el servicio público.
Por lo anterior, la CNDH emitió una serie de puntos recomendatorios en los que solicita al director general del IMSS que realice la correspondiente inscripción de la víctima en el Registro Nacional de Víctimas, para que se brinde la reparación integral por los daños causados, que incluya una compensación suficiente y justa para a la víctima y sus familiares; les sea otorgada la atención médica y psicológica que requieran, de forma continua, atendiendo a sus necesidades específicas y proveerles de los medicamentos convenientes de forma gratuita e inmediata.
Por último, solicita que se otorgue una ayuda extraordinaria o pensión no contributiva a la víctima, a fin de que cuente con recursos económicos que garanticen su desarrollo personal y que se colabore en la presentación y seguimiento de la queja que se presente en contra las autoridades señaladas como responsables, así como en contra del personal de enfermería que tuvo a su cargo la atención, ante el Órgano Interno de Control en el Instituto.
La Recomendación 95/2021 ya ha sido debidamente notificada a su destinatario y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.