Documenta la CNDH
La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 132/2022 al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Pedro Mario Zenteno Santaella, por negligencia médica y deficiencia en el servicio, que provocaron la muerte de dos productos.
Diversas personas servidoras públicas de la Clínica Hospital de Chilpancingo, Guerrero, y del Hospital “Centenario de la Revolución Mexicana” de Cuernavaca, Morelos, incurrieron en omisiones que impidieron la atención adecuada de la víctima y violaron los derechos humanos a la protección a la salud, al interés superior de la niñez, a la vida y al acceso a la información en materia de salud de la madre y los gemelos.
El 12 de agosto de 2019, la víctima acudió a revisión de rutina con un médico particular, quien, ante lo complicado del parto y el estado de los productos, indicó la atención de la paciente en un hospital de tercer nivel. La derechohabiente acudió al Hospital Básico Comunitario, donde le practicaron un ultrasonido obstétrico general y se diagnosticó una taquicardia fetal en uno de los gemelos, por lo que ingresó al Servicio de Urgencias de la Clínica Hospital de Chilpancingo, donde le informaron que no había ginecólogo ni Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN), por lo que la refirieron al Hospital General de Acapulco, ahí la estabilizaron y le cedieron el alta el 13 de agosto.
Al día siguiente, se presentó nuevamente en la Clínica Hospital para ser referida al Hospital “Centenario de la Revolución Mexicana”, pues el embarazo gemelar tenía amenazas de parto prematuro. Pero, al no haber respuesta para ser ingresada, le dijeron que le llamarían para informarle cuándo sería recibida. Ante la ausencia de noticias, la víctima se presentó los días 15 y 16 de agosto en espera de una respuesta favorable. Finalmente, el 16 de agosto ingresó a Urgencias de la Clínica Hospital de Chilpancingo para un chequeo por presión alta. Una vez estabilizada se le dio de alta, aunque por correo electrónico se solicitó su atención en el Hospital de Cuernavaca o en el Hospital de General de Puebla, quienes negaron el servicio por no contar con espacio en la UCIN.
El 19 de agosto ingresó de nuevo a la Clínica Hospital de Chilpancingo, donde uno de los bebés no presentaba frecuencia cardiaca y el otro tenía frecuencia cardiaca baja. La paciente fue intervenida quirúrgicamente y se extrajo a un producto sin vida y el otro con dificultades para respirar, por lo que se procuró reanimarlo con aparatos, sin tener éxito. Cabe señalar que el 19 de agosto, cuando la paciente estaba internada en Chilpancingo, se le informó que la habían aceptado en el Hospital “Centenario de la Revolución Mexicana” del estado de Morelos para su intervención el 20 de agosto a las ocho de la mañana, pero fue una respuesta tardía que derivó en la muerte de los gemelos.
A consideración de esta Comisión Nacional, al menos tres personas servidoras públicas incurrieron en negligencia médica al no canalizar a la víctima a un hospital de tercer nivel, ni retenerla en la Clínica Hospital para monitorearla hasta su ingreso a un nosocomio especializado. Las autoridades responsables afectaron el derecho a la salud, a la integridad personal y el interés superior de la niñez en agravio de los gemelos al haberlos colocado en una situación de franca vulnerabilidad ante el riesgo inminente que provocó la pérdida de la vida. El propio Comité de Quejas Médicas y Reembolsos del ISSSTE reconoció la existencia de deficiencia médica y administrativa de sus servidores públicos. Asimismo, la dependencia federal incurrió en responsabilidad institucional por no dar respuesta oportuna a las solicitudes reiteradas de atención en el Hospital “Centenario de la Revolución Mexicana”.
Ante los hechos documentados, la CNDH solicita al director general del ISSSTE que inscriba a las personas agraviadas en el Registro Nacional de Víctimas y se proceda a la inmediata reparación del daño que incluya una compensación justa. Asimismo, deberá dar atención psicológica y tanatológica gratuita a los padres de los menores fallecidos y colaborar con el Órgano Interno de Control en ese instituto a fin de dar seguimiento del procedimiento administrativo que se realice en contra del personal que incurrió en las violaciones a los derechos humanos señaladas en la presente Recomendación.
De igual forma, deberá impartir un curso integral al personal directivo y médico del Servicio de Ginecología Obstétrica de la Clínica Hospital de Chilpancingo y del Hospital “Centenario de la Revolución Mexicana” en el que se incluya a las seis personas servidoras públicas involucradas en los hechos para capacitarlos en materia de derechos humanos, principalmente respecto a la protección de la salud y el acceso a la información en materia de salud. Por último, la CNDH pide que se emita una circular en la que se instruya al personal directivo y médico de ambos nosocomios sobre la debida integración del expediente clínico de conformidad con la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012.
La Recomendación 132/2022 ya fue debidamente notificada a su destinatario y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.