La Comisión Nacional de los Derechos Humanos hizo llegar la Recomendación 137/2021 al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Pedro Mario Zenteno Santaella, por violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, a la vida y al acceso a la información en materia de salud, derivados de la inadecuada atención médica brindada a una mujer, que perdió la vida, tras padecer la ruptura de un aneurisma cerebral que no le fue detectado ni tratado con oportunidad por parte del personal médico del hospital Bicentenario de la Independencia, en el municipio de Tultitlán, Estado de México.
La queja fue presentada vía telefónica el 6 de agosto de 2017, en la que la persona promovente manifestó que tenía un familiar en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Bicentenario, que esperaba la valoración de un neurólogo y como no había especialista disponible, sería trasladada al Centro Médico 20 de noviembre; sin embargo, el traslado no se realizó, agregando que le dejaron de suministrar medicamentos.---o---
Esta Comisión Nacional integró el expediente CNDH/1/2017/6284/Q, en el que se recabaron evidencias que acreditan violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud por inadecuada atención médica que incidió en la pérdida de la vida de la víctima, así como al acceso a la información en materia de salud en agravio de su familia directa, y que son atribuibles a tres personas servidoras públicas que forman parte del personal médico adscrito al Hospital Bicentenario, lugar donde la víctima perdió la vida el 7 de agosto de 2017.
Los médicos expertos de este Organismo Autónomo acreditaron que las acciones y omisiones de las autoridades identificadas como responsables, contribuyeron a un deficiente proceso inicial, al no haberle garantizado la atención médica que requería para su padecimiento, ya que sus hallazgos ameritaban una tomografía computarizada de cráneo para indagar el porqué de su dolor de cabeza, en conjunto con una atención de calidad y apegada a las Guías de Prácticas Clínicas señaladas para limitar la progresión de su enfermedad y evitar que se pusiera en riesgo su vida.
Se corroboró que se omitió o se observó parcialmente, en detrimento de la víctima, lo establecido en la Guía de la Práctica Clínica para Riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral en Adultos, donde se detallan factores de riesgo y datos de alarma para sospechar de una ruptura de aneurisma o evento cerebrovascular hemorrágico y que con todo lo anterior se vulneró el derecho humano a la protección a la salud con la consecuente pérdida de la vida.
La Comisión Nacional reconoció que las irregularidades y omisiones en la integración del expediente clínico de la víctima representaron un obstáculo para conocer sus antecedentes médicos y su historial clínico detallado y para un tratamiento acorde a su padecimiento, así como para deslindar las responsabilidades que correspondan, y señala que con ello se vulnera el derecho para que se conozca la verdad sobre las responsabilidades; por ello reitera la necesidad de que las instituciones públicas de salud capaciten a su personal en el manejo adecuado del expediente clínico acorde a la Norma Oficial aplicable.
Por lo anterior, la CNDH emitió una serie de puntos recomendatorios al director general del ISSSTE en los que pide que se proceda a la reparación del daño ocasionado, en favor de quien por derecho corresponda conforme a la Ley General de Víctimas y que para ello, se le inscriba en el Registro Nacional de Víctimas, con la finalidad de que tengan acceso a los recursos de ayuda, asistencia y reparación correspondientes; que, en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, se otorgue la atención psicológica y tanatológica que en su caso requiera la persona promovente de la queja, familiar directa de la víctima; y se colabore con la presentación y seguimiento de la denuncia en contra de las autoridades señaladas como responsables, ante el Órgano Interno de Control en el ISSSTE y de la Fiscalía General de la República, por las acciones y omisiones evidenciadas y por las responsabilidades en la integración del expediente clínico.
Por último, se solicita que, en un plazo de dos meses a partir de la aceptación de la Recomendación, emita una circular dirigida al personal de urgencias del Hospital Bicentenario con medidas adecuadas de supervisión en la integración del expediente clínico y de las labores de prevención en la atención médica, para garantizar que se agoten las instancias pertinentes y satisfacer los tratamientos médicos conforme a lo dispuesto en la legislación nacional e internacional.
La Recomendación 137/2021 ya fue notificada a su destinatario y puede consultarse en la página www.cndh.org.mx.