La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) dirigió la Recomendación 145/2021 al director general del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Alejandro Robledo Aburto, por la inadecuada atención médica y la violación del derecho al acceso a la información en materia de salud, en agravio de una mujer de 71 años, ya que hubo omisiones del personal médico y el cuidado resultó tardío al no ingresarla al servicio de Terapia Intensiva por falta de cupo, por lo que su estado de salud se agravó y perdió la vida el 19 de octubre de 2018.
La paciente ingresó al Hospital General de Zona número 3 (HGZ-3) el 22 de septiembre de 2018, con fuerte dolor abdominal por presentar inflamación crónica de la vesícula. El no atenderla en Terapia Intensiva tuvo como consecuencia que presentara una infección en todo el cuerpo, que le destruyó riñones, hígado, pulmones, pies, piel e incluso su cerebro, según el escrito de quien presentó la queja, lo que coadyuvó a la muerte de esta persona.
A partir del análisis de las evidencias que integran el expediente, se acreditan violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, a la vida, en agravio de la víctima; y del derecho a la información en materia de salud afectando el derecho de los familiares de esta persona, todo ello atribuible al personal médico que atendió el caso en el HGZ-3, ya que omitieron realizar una entrevista intencionada dirigida, condicionando la dilación en el diagnóstico certero y tratamiento oportuno, lo que retrasó la atención médica; además, no solicitaron de manera urgente la valoración por el Servicio de Cirugía y hubo una falta de valoración continua, lo que contribuyó a que la salud de la paciente se deteriora y falleciera, además de omitir anexar al expediente clínico notas de valoración, estudios de laboratorio, hojas de enfermería e indicaciones y constancia de traslado.
También se ha considerado que hubo una responsabilidad institucional por parte del IMSS, ya que no había personal para realizar a la víctima el ultrasonido, por lo cual no se pudo efectuar; además, existe incumplimiento del IMSS en el hecho de que no había espacio en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Por lo anterior, esta Comisión Nacional considera procedente la reparación de daños mediante medidas de rehabilitación, de compensación, de satisfacción y de no repetición, para lo cual emite las siguientes recomendaciones:
Que, en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas (CEAV), proceda a la reparación integral del daño causado a los familiares de la víctima y que, en términos de la Ley General de Víctimas, se les inscriba en el Registro Nacional de Víctimas, a fin de que tengan acceso a los recursos de Ayuda, Asistencia, Reparación Integral correspondiente y se les otorgue la atención psicológica y tanatológica que requieran.
Que colabore con la Fiscalía General de la República en la carpeta de investigación iniciada por la inadecuada atención médica proporcionada a la víctima; que ponga en marcha un curso integral de capacitación al personal del HGZ-3 del IMSS, en materia de formación en derechos humanos, específicamente en “mala praxis”, derecho a la salud y a la vida, así como el manejo de las guías y el conocimiento de las normas oficiales mexicanas aplicables a situaciones como las descritas en esta Recomendación.
Que emita una circular en el portal de internet en la que se instruya al personal directivo y médico del HGZ-3, a que adopten medidas efectivas de prevención para garantizar que los expedientes se encuentren debidamente integrados, conforme a lo dispuesto en la legislación y normas aplicables. Además de que se emita otra circular en la que se exhorte al personal, cuando así proceda, a someterse al proceso de certificación y recertificación ante los Consejos de Especialidades Médicas, para brindar un servicio adecuado y profesional, así como para atender con diligencia casos similares al que se presenta en esta Recomendación.
La Recomendación 145/2021 ya fue notificada a su destinatario y puede consultarse en la página www.cndh.org.mx.