La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) dirigió la Recomendación 31/2020, al Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Alejandro Robledo Aburto, por la inadecuada atención médica a un adulto mayor de 85 años, quien perdió la vida, atribuible a personal médico del IMSS. Este Organismo Autónomo acreditó violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, a la vida y acceso a la información en materia de salud.
La víctima acudió al Hospital General con Medicina Familiar 19 del IMSS, debido a que exteriorizó dificultad para articular sonidos y palabras, a la exploración física se diagnosticó enfermedad vascular cerebral (EVC), al tener mejoría en su salud fue dado de alta. Posteriormente acudió al Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret” en el Centro Médico Nacional “La Raza”, en donde fue valorado por área de Neurología y se corroboró el diagnóstico de EVC y al día siguiente se determinó su alta al no presentar datos clínicos que ameritaran hospitalización.
Después de 9 días, el adulto mayor fue llevado al servicio de urgencia del Hospital General con Medicina Familiar 19, por presentar disminución de movimiento, a su valoración se determinó su ingreso al área de medicina interna, presentando mejoría, por lo que se autorizó su egreso con cita abierta a urgencias. Al deteriorarse su salud acudió nuevamente a dicho nosocomio, y a la exploración física se reportó con parálisis; se decidió su egreso y referencia al Hospital General Regional 1 “Vicente Guerrero”, donde se ordenó se le practicara una tomografía de cráneo contrastada con reporte de probable glioblastoma múltiple (tumor cerebral primario más invasivo-cáncer en el cerebro).
Por lo anterior, se ordenó efectuar una craneotomía, presentando paro cardiorrespiratorio, se le brindaron maniobras de reanimación sin resultados, por lo que el paciente perdió la vida, determinándose en el certificado de defunción como causas de la muerte “acidosis respiratoria, postoperado de glioblastoma”.
Del análisis de las evidencias que integran el expediente de queja, este Organismo Nacional concluyó que los médicos tratantes no determinaron el padecimiento de forma oportuna, lo que contribuyó a que el estado de salud de la víctima evolucionara hacia el deterioro, lo que condicionó su fallecimiento de manera anticipada.
Por lo anterior, la CNDH pidió al Director General del IMSS, coordinarse con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, para reparar integralmente el daño ocasionado a los familiares del agraviado que conforme a derecho correspondan; se les proporcione atención tanatológica y psicológica en caso de requerirla y se les inscriban en el Registro Nacional de Víctimas; colaborar con el Órgano Interno de Control en el IMSS, en el seguimiento de la queja que se inicie en contra de las personas servidoras públicas que resulten responsables, y se anexe copia de la determinación, así como de la Recomendación en sus expedientes laborales.
También solicitó capacitar al personal médico adscrito al Hospital General con Medicina Familiar 19 y del Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret” en el Centro Médico Nacional “La Raza” en materia de derechos humanos, específicamente “mala praxis”, manejo y observancia de la Guía de Práctica Clínica para la Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la Enfermedad Vascular Cerebral Isquémica. (SS-102-08), Guía de Práctica Clínica. Tratamiento del Glioma Cerebral de Alto Grado (Astrocitoma-Oligodendrioma III-IV) en el Adulto. (IMSS-647-13), y la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 “Del expediente clínico”.
Finalmente solicitó emitir una circular en la que se instruya al personal médico de los mencionados nosocomios, adoptar medidas efectivas de prevención que permitan garantizar que los expedientes clínicos que se generen con motivo de la atención médica que brindan, se encuentren debidamente integrados; así como una circular en la que se exhorte a entregar copia de la certificación y recertificación que tramiten ante los Consejos de Especialidades Médicas, de conformidad a las disposiciones de la Secretaría de Salud.
Esta Recomendación, ya fue notificada a sus destinatarios y puede consultarse en la página www.cndh.org.mx